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Urologia: l’HPV nell’uomo

Dott. Massimo Tavani

L'uomo rappresenta una importante riserva del virus, che gioca un ruolo significativo nella trasmissione e nella persistenza della malattia neoplastica nella donna.

L'infezione genitale da HPV è molto frequente negli uomini sessualmente attivi e si manifesta in forme polimorfe che vanno dal classico condiloma acuminato alle forme subcliniche papulomatose e maculari.

L'infezione genitale da HPV, anche nell'uomo, è spesso asintomatica, senza lesioni clinicamente evidenti ma evidenziabili solamente con:

 - la peniscopia, che permette di evidenziare quelle lesioni che possono sfuggire completamente all'esame clinico come papillomi, condilomi, verruche ecc.

- indagini di Biologia Molecolare per la ricerca del DNA virale dell'HPV

Diagnosi

La diagnosi è essenzialmente clinica sia per quanto riguarda la presenza di condilomi anogenitali, che per quanto riguarda le lesioni cancerose, rare, ma altamente correlate con l'HPV come il cancro del pene e dell’ano.

Importanti, nell’ultimo caso, sono i sintomi precoci come l'alterazione del colore e della cosistenza del pene (per quanto riguarda il cancro del pene), prurito e sanguinamento (per quanto riguarda il cancro dell’ano).

Potendosi avere la presenza di microlesioni non visibili ad occhio nudo, sempre a livello anogenitale, ci si può avvalere della peniscopia con spennellature di acido acetico al 5% e dell’uretroscopia.

Screening

Non esiste un vero test HPV nell’uomo perciò è buona norma eseguire i tamponi uretrale, anale ed orofaringeo dove non esistono lesioni visibili ma si ha un dubbio o ci si trova di fronte a situazioni a rischio come partner con positività all’HPV, omosessuali (17% in più di sviluppare il cancro dell’ano), sistema immunitario deficitario (trapiantati, HIV-positivi).

Dato che l’HPV crea una riduzione della fertilità, si consiglia eseguire il tampone anche in queste situazioni. Considerando l’elevata possibilità di venire a contatto con l'HPV e il possibile sviluppo di tumori maligni, anche in assenza di lesioni evidenti e sintomi specifici, è raccomandato eseguire i tamponi anche in situazioni non a rischio.

 

Condilomi e genotipizzazione dell’ HPV

I condilomi sessualmente trasmessi sono causati da HPV 11/16, a basso rischio. È stato osservato comunque che donne con condilomatosi acuminata vulvare, o che hanno avuto rapporti con uomini affetti da condilomatosi, sono ad aumentato rischio di sviluppare atipie epiteliali, compreso il CIN 3. L'HPV16 infatti è stato individuato in oltre il 10% dei condilomi acuminati, una importante riserva di virus implicati nella carcinogenesi cervicale.

Meno visibili clinicamente sono le papule appena rilevate sulla cute, pigmentate o non pigmentate, situate su glande, prepuzio, frenulo e asta del pene. Queste lesioni sono uniche o multifocali o coalescenti, da 3/5 mm ed oltre 10mm di diametro. Esse rappresentano il caratteristico aspetto della papulosi Bowenoide, che istologicamente mostrano un range di atipia epiteliale che varia da una semplice flogosi da HPV alla displasia severa/carcinoma in situ.

Le lesioni papulari occorrono in uomini giovani, sono multifocali e localizzate sia al glande che all'asta del pene e possono essere distinte dal più classico morbo di Bowen che tende ad essere unifocale, localizzato al glande del pene di uomini più anziani. Le lesioni papulari del pene sono presenti in circa il 10% degli uomini con condilomi acuminati e nel 5-10% di partner femminili con CIN3.

La storia naturale di queste lesioni non è ben conosciuta, ma si presume che il potenziale maligno sia basso.

L'HPV 16 è stato estratto dal 90% delle biopsie; le lesioni papulari del pene aumentano significativamente il rischio di neoplasia cervicale e rappresentano un'importante riserva di HPV ad alto rischio. Questa associazione è un altro esempio della simile epidemiologia di questa malattia che è associata con virus sia a basso che ad alto rischio, indicando che i condilomi acuminati sono la spia di altre lesioni genitali associate a flogosi da HPV.

La relativa frequenza di HPV associata a papule pigmentate o no, comparata all'alta rilevanza di infezione da HPV nella donna, evidenzia in questa lesione dell'uomo, la maggiore riserva dei genotipi di HPV che sono implicati nella carcinogenesi genitale.

La peniscopia, dunque in aggiunta all'esplorazione clinica, permette soprattutto la scoperta di lesioni unicamente subcliniche, che appaiono dopo applicazione di acido acetico sotto forma di "aree aceto-bianche" in pazienti abitualmente asintomatici, partner regolari di donne che presentano lesioni virali condilomatose.

Trattamento

Il trattamento, dalle lesioni semplici (condilomi) a quelle neoplastiche (cancro del pene e dell’ano) è chirurgico:

• se ci troviamo di fronte condilomi anogenitali, si esegue la rimozione con resezione chirurgica, laser, crioterapia o diatermocoagulazione

• se ci si trova di fronte a cancro del pene ed ano, l’exeresi chirurgica potrebbe essere il primo step di una terapia integrata, in base alla stadiazione, con chemio e radioterapia

Vaccini

Sempre sul versante cura troviamo i vaccini. Utilizzati nell’uomo, il tetra e il nonavalente (gardasil) proteggono contro i ceppi che fanno sviluppare condilomi e quelli implicati nel favorire il cancro ano-genitale.

Premesso che l’azione massima del vaccino si esplica prima dell’inizio dell’attività sessuale, si può comunque proporre con efficacia anche successivamente, specie considerando la tollerabilità, essendo utilizzato non il virus ma l’involucro proteico (capside), che può creare solo reazioni locali nel sito di inoculazione o cefalea.

È pertanto consigliabile eseguire gardasil9 con tre dosi a 0,2 e 6 mesi sia quando si ha una positività ai tamponi anche senza lesioni evidenti, che come prevenzione dopo rimozione di condilomi ano-genitali (specie in quei casi dove si è già avuto un certo numero di recidive).

Dott. Massimo Tavani

L'uomo rappresenta una importante riserva del virus, che gioca un ruolo significativo nella trasmissione e nella persistenza della malattia neoplastica nella donna.

L'infezione genitale da HPV è molto frequente negli uomini sessualmente attivi e si manifesta in forme polimorfe che vanno dal classico condiloma acuminato alle forme subcliniche papulomatose e maculari.

L'infezione genitale da HPV, anche nell'uomo, è spesso asintomatica, senza lesioni clinicamente evidenti ma evidenziabili solamente con:

 - la peniscopia, che permette di evidenziare quelle lesioni che possono sfuggire completamente all'esame clinico come papillomi, condilomi, verruche ecc.

- indagini di Biologia Molecolare per la ricerca del DNA virale dell'HPV

Diagnosi

La diagnosi è essenzialmente clinica sia per quanto riguarda la presenza di condilomi anogenitali, che per quanto riguarda le lesioni cancerose, rare, ma altamente correlate con l'HPV come il cancro del pene e dell’ano.

Importanti, nell’ultimo caso, sono i sintomi precoci come l'alterazione del colore e della cosistenza del pene (per quanto riguarda il cancro del pene), prurito e sanguinamento (per quanto riguarda il cancro dell’ano).

Potendosi avere la presenza di microlesioni non visibili ad occhio nudo, sempre a livello anogenitale, ci si può avvalere della peniscopia con spennellature di acido acetico al 5% e dell’uretroscopia.

Screening

Non esiste un vero test HPV nell’uomo perciò è buona norma eseguire i tamponi uretrale, anale ed orofaringeo dove non esistono lesioni visibili ma si ha un dubbio o ci si trova di fronte a situazioni a rischio come partner con positività all’HPV, omosessuali (17% in più di sviluppare il cancro dell’ano), sistema immunitario deficitario (trapiantati, HIV-positivi).

Dato che l’HPV crea una riduzione della fertilità, si consiglia eseguire il tampone anche in queste situazioni. Considerando l’elevata possibilità di venire a contatto con l'HPV e il possibile sviluppo di tumori maligni, anche in assenza di lesioni evidenti e sintomi specifici, è raccomandato eseguire i tamponi anche in situazioni non a rischio.

 

Condilomi e genotipizzazione dell’ HPV

I condilomi sessualmente trasmessi sono causati da HPV 11/16, a basso rischio. È stato osservato comunque che donne con condilomatosi acuminata vulvare, o che hanno avuto rapporti con uomini affetti da condilomatosi, sono ad aumentato rischio di sviluppare atipie epiteliali, compreso il CIN 3. L'HPV16 infatti è stato individuato in oltre il 10% dei condilomi acuminati, una importante riserva di virus implicati nella carcinogenesi cervicale.

Meno visibili clinicamente sono le papule appena rilevate sulla cute, pigmentate o non pigmentate, situate su glande, prepuzio, frenulo e asta del pene. Queste lesioni sono uniche o multifocali o coalescenti, da 3/5 mm ed oltre 10mm di diametro. Esse rappresentano il caratteristico aspetto della papulosi Bowenoide, che istologicamente mostrano un range di atipia epiteliale che varia da una semplice flogosi da HPV alla displasia severa/carcinoma in situ.

Le lesioni papulari occorrono in uomini giovani, sono multifocali e localizzate sia al glande che all'asta del pene e possono essere distinte dal più classico morbo di Bowen che tende ad essere unifocale, localizzato al glande del pene di uomini più anziani. Le lesioni papulari del pene sono presenti in circa il 10% degli uomini con condilomi acuminati e nel 5-10% di partner femminili con CIN3.

La storia naturale di queste lesioni non è ben conosciuta, ma si presume che il potenziale maligno sia basso.

L'HPV 16 è stato estratto dal 90% delle biopsie; le lesioni papulari del pene aumentano significativamente il rischio di neoplasia cervicale e rappresentano un'importante riserva di HPV ad alto rischio. Questa associazione è un altro esempio della simile epidemiologia di questa malattia che è associata con virus sia a basso che ad alto rischio, indicando che i condilomi acuminati sono la spia di altre lesioni genitali associate a flogosi da HPV.

La relativa frequenza di HPV associata a papule pigmentate o no, comparata all'alta rilevanza di infezione da HPV nella donna, evidenzia in questa lesione dell'uomo, la maggiore riserva dei genotipi di HPV che sono implicati nella carcinogenesi genitale.

La peniscopia, dunque in aggiunta all'esplorazione clinica, permette soprattutto la scoperta di lesioni unicamente subcliniche, che appaiono dopo applicazione di acido acetico sotto forma di "aree aceto-bianche" in pazienti abitualmente asintomatici, partner regolari di donne che presentano lesioni virali condilomatose.

Trattamento

Il trattamento, dalle lesioni semplici (condilomi) a quelle neoplastiche (cancro del pene e dell’ano) è chirurgico:

• se ci troviamo di fronte condilomi anogenitali, si esegue la rimozione con resezione chirurgica, laser, crioterapia o diatermocoagulazione

• se ci si trova di fronte a cancro del pene ed ano, l’exeresi chirurgica potrebbe essere il primo step di una terapia integrata, in base alla stadiazione, con chemio e radioterapia

Vaccini

Sempre sul versante cura troviamo i vaccini. Utilizzati nell’uomo, il tetra e il nonavalente (gardasil) proteggono contro i ceppi che fanno sviluppare condilomi e quelli implicati nel favorire il cancro ano-genitale.

Premesso che l’azione massima del vaccino si esplica prima dell’inizio dell’attività sessuale, si può comunque proporre con efficacia anche successivamente, specie considerando la tollerabilità, essendo utilizzato non il virus ma l’involucro proteico (capside), che può creare solo reazioni locali nel sito di inoculazione o cefalea.

È pertanto consigliabile eseguire gardasil9 con tre dosi a 0,2 e 6 mesi sia quando si ha una positività ai tamponi anche senza lesioni evidenti, che come prevenzione dopo rimozione di condilomi ano-genitali (specie in quei casi dove si è già avuto un certo numero di recidive).